Strabismo-Patologie della Motilità Oculare

STRABISMO-PATOLOGIE DELLA MOTILITA' OCULARE
RESPONSABILI: Prof. Costantino SCHIAVI, Dr.ssa Michela FRESINA

Lo strabismo

Per strabismo si intende una condizione per la quale gli assi visivi dei due occhi non sono allineati. Esistono sostanzialmente due tipi di strabismo: quello concomitante e quello inconcomitante. Il primo è caratterizzato dalla presenza di una deviazione circa eguale in ogni posizione di sguardo. Nel secondo la deviazione varia con le posizioni di sguardo ed è massima nel campo d’azione del muscolo (o dei muscoli) deficitari. Lo strabismo concomitante è in genere più frequente nell’età infantile. Nel mondo occidentale vi è una prevalenza dello strabismo convergente (esotropia) su quello divergente (exotropia). Entrambi questi strabismi sono dovuti ad alterazioni della coordinazione motoria e, nello specifico, ad anomalie della fusione motoria, localizzabili a livello mesencefalico.

L’esotropia

L’esotropia può manifestarsi nel primo anno di vita(esotropia essenziale infantile Fig.1) o più tardi per esempio in soggetti con discinesie tra l’accomodazione e la convergenza (esotropie accomodative). Si ha anche un’esotropia nel caso che il visus di un occhio sia basso (per anisometropia, cataratta congenita, ecc), per cui il paziente non ha motivi di sforzarsi a tenere gli occhi paralleli (esotropia sensoriale). Va ricordato ancora il microstrabismo. Trattasi di uno strabismo esteticamente irrilevante, nel quale sono presenti tutte le sequele sensoriali degli strabismi convenzionali. E’ spesso presente un’anisometropia (differenza di refrazione tra i due occhi). Non è possibile attuare una prevenzione del microstrabismo dal momento che i genitori non possono accorgersi dello strabismo e non portano quindi il figlio dall’oculista. Questi pazienti hanno una prognosi infausta in quanto un tentativo di terapia in un’età non più giovanissima non porterà a nessun miglioramento visivo.

Fig. 1 esotropia

L’exotropia

Gli strabismi divergenti o exotropie(Fig.2) , sono al contrario delle esotropie, normalmente compatibili con una buona visione binoculare per cui generalmente non richiedono una correzione chirurgica precoce a meno che non insorgano sintomi astenopeici quali stanchezza oculare o cefalea. Questi pazienti infatti, alternano periodi di strabismo evidente a periodi di controllo della deviazione strabica mediante la fusione motoria. E’ stato dimostrato che ad alte luminanze la fusione motoria diminuisce. Questo è il motivo per cui in presenza di luce elevata i pazienti con exotropia intermittente manifestano la tendenza a chiudere un occhio per ridurre la affaticabilità oculare dovuta al continuo controllo della deviazione strabica in presenza di una fusione motoria ridotta.

Fig. 2 exotropia

 

Strabismo verticale
Gli strabismi verticali

E’ possibile riscontrare anche degli strabismi verticali. Di solito queste forme di strabismo sono associate alla assenza di visione binoculare come nelle esotropie congenite o nelle ambliopie profonde (occhio pigro). Questi strabismi verticali (detti deviazioni verticali dissociate) sono particolarmente evidenziabili anteponendo uno vetro traslucido davanti all’occhio deviato (Fig.3). Anche queste forme di strabismo sono correggibili chirurgicamente agendo sui muscoli verticali.Un’altra forma abbastanza frequente di strabismo verticale è costituita dalla frattura del pavimento dell’orbita con conseguente incarceramento del muscolo retto inferiore (Fig. 4). All’esame della motilità oculare si evidenzia un’incapacità ad elevare così come ad abbassare l’occhio proprio a causa dell’incarceramento del muscolo retto in
Posizioni anomale del capo

Una conseguenza non così rara che si osserva nei pazienti strabici è la tendenza ad assumere una posizione anomala del capo nel tentativo di compensare il disallineamento degli assi visivi. Questo è particolarmente vero nelle paralisi acquisite del IV e del VI nervo cranico ma anche nelle esotropie essenziali infantili, nel torcicollo da monoftalmo (in presenza di un occhio cieco dalla nascita) e nei nistagmi congeniti od acquisiti

 

Paralisi dei muscoli extraoculari

In presenza infatti di una paralisi di un muscolo extraoculare, la capacità di muovere gli occhi insieme viene a mancare con conseguente strabismo inconcomitante e visione doppia (diplopia) che risulta essere maggiore quando il paziente guarda dalla parte del muscolo paretico. Questi pazienti quindi, ruotano il capo dalla parte opposta per vedere meno doppio manifestando così un torcicollo oculare.Nel caso di una paralisi acquisita del IV n.c. il paziente lamenta una diplopia verticale che è massima con il capo inclinato sulla spalla omolaterale.Il paziente quindi avrà la testa inclinata sulla spalla controlaterale dove la diplopia è assente.Questo fenomeno è alla base di un test molto utile (test di Bielschoswky) nella diagnosi delle paralisi del IV n.c. Facendo inclinare la testa sulla spalla omolaterale alla paralisi ed eseguendo un cover test, si nota un movimento dall’alto verso il basso dell’occhio paretico. Eseguendo lo stesso test sulla spalla controlaterale, non si nota alcun movimento. Sarà questa quindi la posizione di torcicollo assunta dal paziente per non vedere doppio.Un caso particolare di strabismo inconcomitante verticale si ha in caso di plagiocefalia. I pazienti, per una precoce unione di una delle due suture coronali, presentano un appiattimento monolaterale della fronte con conseguente retroposizionamento della troclea del muscolo obliquo superiore. Viene quindi a crearsi una situazione simile ad una paralisi del IV n.c. che viene generalmente trattata con una duplicatura del tendine del muscolo obliquo superiore

Nistagmo

Un capitolo particolarmente ostico per l’oculista è il nistagmo ovvero un movimento continuo degli occhi. Questa è una condizione spesso congenita, ed in tal caso è sempre di origine oculare. Esistono però anche delle forme di nistagmo acquisite che sono accompagnate da un invalidante sintomo quale l’oscillopsia (visione degli oggetti non stabile ma in continuo movimento). Queste forme di nistagmo acquisito possono essere anche di origine neurologica. Oggi è possibile migliorare le condizioni di questi pazienti con la chirurgia dei muscoli extraoculari sia migliorando la posizione anomala del capo sia riducendo l’entità del nistagmo.

Approccio diagnostico

Nell’affrontare un paziente strabico un corretto approccio diagnostico è di fondamentale importanza per la giusta scelta terapeutica. Un’attenta refrazione in cicloplegia ci permette di correggere alcune forme di strabismo con un semplice paio di occhiali. Questo è il caso degli strabismi convergenti in presenza di ipermetropie elevale o di un alterato rapporto tra convergenza ed accomodazione (occhiali bifocali) o, in presenza di strabismi divergenti dove le lenti negative possono ritardare l’intervento chirurgico. Un caso particolare è la presenza di strabismo nelle persone miopi. Lo strabismo può essere sia di tipo orizzontale (convergente o divergente) che di tipo verticale con il classico “occhio pesante” proprio dei miopi in cui vi è un disallineamento verticale degli assi visivi. Infine l’analisi della motilità oculare, con l’identificazione dei muscoli deficitari o dei muscoli iperfunzionanti permette di capire quali muscoli rinforzare e quali indebolire nel momento dell’intervento chirurgico.

Terapia

L’intervento di indebolimento muscolare oggi eseguito è la recessione muscolare ovvero lo spostamento indietro dell’inserzione del muscolo da indebolire. Il rinforzo invece, dell’azione di un muscolo può essere ottenuto mediante un accorciamento del suo corpo muscolare (resezione) o con una sua duplicatura che ha il vantaggio di essere reversibile. Le suture aggiustabili permettono di regolare la chirurgia dei muscoli extraoculari il giorno successivo l’intervento con il paziente sveglio e collaborante. Questa tecnica oggi molto utilizzata, è da riservare perlopiù ai casi di strabismo dell’adulto con diplopia ed ai reinterventi negli adulti. Un approccio terapeutico ormai consolidato è costituito dall’uso della Tossina botulinica che iniettata a giuste dosi nel muscolo extraoculare ne provoca una sua temporanea paralisi. Questo approccio è utilizzato con successo nelle esotropie congenite in età molto precoce (entro i 6-7 mesi di vita). La temporanea paralisi di entrambi i muscoli retti mediali indotta dall’iniezione di tossina botulinica permette non solo ai muscoli retti laterali di riprendere la loro normale funzione ma anche al sistema cerebrale di riconoscere una migliore situazione funzionale (strabismo a piccolo angolo) rispetto all’equilibrio muscolare precedente (strabismo a grande angolo). La tossina botulinica è ormai utilizzata anche negli strabismi acquisiti come nei pazienti distiroidei (nelle prime fasi della malattia) o dopo chirurgia episclerale per distacco di retina dove iniezioni ripetute nel tempo possono posticipare l’intervento chirurgico di strabismo.
Nei pazienti distiroidei infatti, nelle fasi più avanzate della malattia, si può avere un interessamento dei muscoli extraoculari con una loro progressiva fibrosi. Questo porta ad uno strabismo di tipo meccanico con il coinvolgimento più spesso del muscolo retto inferiore o del retto mediale.